הליך תביעת משרד הביטחון קצין התגמולים – כיצד תדע למצות זכויותייך?

מהי המסגרת הנורמטיבית החוקית במסגרת תביעת משרד הביטחון קצין התגמולים ? זכויות הנכים נקבעו בחוקים הבאים ובתקנות שהותקנו על פיהם, שהעיקרים בהם: חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי"ט-1959 (נוסח משולב), חוק הנכים (תגמולים ושיקום) (תיקון מס' 17), תשנ"ו-  1995, חוק החיילים המשוחררים (החזרה לעבודה), תש"ט-1949, חוק המשטרה (נכים ונספים), תשט"ו-1955 (נוסח משולב), חוק שירות בתי הסוהר (נכים ונספים), תש"ך-1960 וחוק תגמולים לחיילים ולבני משפחותיהם (חבלה שלא בעת מילוי תפקיד), תשמ"ח-1988. יצוין כי בתאריך 27.4.17 נכנס תיקון משמעותי בחוק הנכים, כפי שיפורט להלן. 

מיהו נכה? חוק הנכים – סעיף 1 לחוק הנכים מגדיר "נכות" כ"איבוד הכושר לפעול בצורה רגילה, בין גופנית ובין שכלית, או פחיתתו של כושר זה, שבאו לחייל משוחרר או לחייל בשירות קבע כתוצאה של אחת מאלה שארעה בתקופת שירותו עקב שירותו: (1) מחלה; (2) החמרה במחלה; (3) חבלה". "נכה" הרשאי לפתוח בהליך תביעת משרד הביטחון קצין התגמולים בגין פגיעת גוף הינו רק מי שבעת הפגיעה שירת שירות צבאי בצה"ל, כחייל בסדיר, קבע או מילואים. בנוסף, עפ"י חיקוקים נוספים הושווה מעמדם של סקטורים נוספים השייכים לשירותי הביטחון של המדינה למעמדם של חיילי צה"ל, כך שגם עליהם יחולו הוראות חוק הנכים. מדובר במי ששירתו בעת הפגיעה במשטרה, שב"כ, המוסד ושב"ס. במקרים בהם ארעה פגיעה מתועדת בתאונה או באירוע בטחוני מוגדר בזמן ובמקום שיש לגביו ראיות ותיעוד, חשוב מאד לדאוג כי ייעשה סמוך לאחר האירוע דו"ח תאונה בו יפורטו האירוע והפגיעה הנטענת. הדו"ח יעשה וייחתם ע"י מפקדיו של החייל הנפגע, ועצם קיומו יהווה ראיה מהותית, לעתים מכרעת, בדבר קרות הפגיעה, גם אם תביעה להכרה בפגיעה תוגש כעבור זמן רב לאחר מכן. החל מ-5.2.1988 חלות הוראות החוק גם על חייל בשירות חובה שנחבל בהיותו בחופשה מאושרת, ובלבד שהחבלה אירעה תוך 14 ימי החופשה הראשונים ודרגת הנכות היא 20% לפחות. חבלה במהלך חופשה, תוך כדי עיסוק בעבודה או בפעילות של חייל הרשום כספורטאי מצטיין ושנהוג לקבל בעבורה תמורה, איננה מכוסה על פי חוקי השיקום.

כאמור, בתאריך 27.4.17 בוצע תיקון בחוק הנכים המסדיר מחדש את תהליך ההכרה כנכי צה"ל בקרב אוכלוסיית אנשי הקבע. החוק בנוסחו המתוקן אינו פוגע בקריטריונים להכרה בחיילים המשרתים בשירות סדיר ומילואים משמע, מי שנפגע עקב ותוך השירות יוכל להגיש תביעה להכרה אצל קצין תגמולים כפי שהיה עד כה. בנוגע לחיילים הנמצאים בשירות קבע, הזכות להכרה צומצמה, כך שרק במקרים של חבלה שנגרמה במהלך ועקב פעילות המוגדרת כמבצעית ו/או בפעילות המוגדרת כייחודית לשירות הצבאי, יוכל משרת הקבע להיות מוכר כנכה צה"ל בגין חבלה.

במקרה של מחלה, יוכל איש צבא הקבע לפתוח בהליך תביעת משרד הביטחון קצין תגמולים ולהיות מוכר כנכה צה"ל רק אם המחלה שבה הוא חולה מופיעה ברשימת "מחלות השירות" שפורסמו בתיקון לחוק, ובתנאי שהמחלה אירעה תוך ועקב אירוע או תנאי ייחודי המיוחד לשירות הצבאי. לכן, משרתי צבא הקבע שנפגעו במהלך שירותם אם במחלה או בחבלה ואינם עומדים בקריטריונים החדשים להכרה הרי שעומדת לזכותם האפשרות לתבוע את המוסד לביטוח לאומי בתביעה להכרה כנפגע עבודה, לכל דבר ועניין.

חשוב לציין כי תיקון החוק יחול גם על כל שאר אוכלוסיות המשרתים בשירות הביטחון קרי, שוטרים, סוהרים, אנשי שירות ביטחון ואנשי משמר הכנסת.

מהו הליך תביעת משרד הביטחון קצין התגמולים ? בשים לב לסייגים שפורטו לעיל וברוח תיקון החוק שבוצע, איש כוחות הביטחון יהא זכאי לתגמולים רק במידה ויוכח כי הפגיעה אירעה במהלך שירותו וכי קיים קשר סיבתי של 'גרימה' או 'החמרה' בין הפגיעה לבין שירותו. על מנת לקבל תגמול לפי חוק הנכים, על הנפגע להגיש בקשה לקצין התגמולים להכרה בחבלה או במחלה באמצעות טופס מתאים שניתן לקבלו במשרדי אגף השיקום או בלשכותיו השונות. תנאי מוקדם לקביעתה של דרגת נכות על ידי ועדה רפואית הינו ההכרה בנכות על ידי קצין התגמולים משמע, הכרה בקשר הסיבתי בין המחלה ו/או הפגיעה לבין השירות של איש כוחות הביטחון. אדם הרואה עצמו נפגע מהחלטה של קצין התגמולים, רשאי לערער עליה בפני ועדת ערר בשבתה ליד בית משפט שלום תוך שלושים יום מהיום שבו הגיעה אליו ההודעה על החלטת קצין התגמולים. על החלטתה של ועדת הערר ניתן לערער, בסוגיה משפטית בלבד, בפני בית המשפט המחוזי ואילו פסק דינו של בית המשפט המחוזי ניתן לערעור, לאחר קבלת רשות, בפני בית המשפט העליון.

לאחר שהוכר הנכה על ידי קצין התגמולים מוזמן איש כוחות הביטחון לוועדה רפואית שבה נקבעת דרגת נכותו בהתאם למבחנים לקביעת דרגות נכות.

מיהן הוועדות הרפואיות, מה תפקידן ומי זכאי להיבדק אצלן? תפקיד הועדה הרפואית לקבוע מצב רפואי תפקודי וחומרתו, לתרגמו להגדרה מילולית ולצידה אחוזי נכות, כפי שמופיעה ברשימת המבחנים לקביעת דרגת נכות שבספר תקנות הנכים. הועדות הרפואיות קובעות דרגות נכות אשר חומרתן מבוטאת בפחיתה של אחוזי נכות מתוך יכולת תפקודית של 100% . ולכן לדוגמא דרגת נכות של 30% תבטא למעשה פחיתה של היכולת התפקודית ב 30% מתוך 100% יכולת תפקודית. במידה ונקבעת נכות בשיעור נמוך מ- 10%, אזי לא ישולם לנפגע כל תשלום. במידה ונקבעת נכות צמיתה בשיעור של 10%- 19% ישולם לנפגע "מענק חד-פעמי" עבור הנכות שנקבעה כאשר הסכום נע בטווח שבין כ-35 אש"ח ל-135 אש"ח לערך. במידה ונקבעת נכות צמיתה של 20% או יותר תשולם לנפגע קצבה חודשית המחושבת לפי נוסחה קבועה שתלויה באחוזי הנכות. הוועדה הרפואית רשאית לקבוע נכות זמנית ובמקרה שכזה אם הנכות היא לפחות 10% ישולמו לנפגע קצבאות חודשיות עד שיוזמן לבדיקה נוספת לקביעת נכותו הצמיתה.

היחידה לוועדות רפואיות של משרד הביטחון פועלת כגוף עצמאי מעין שיפוטי המחויב להליך סביר והוגן של קבלת החלטות על פי חוק ותקנות הנכים (מבחנים לקביעת דרגת נכות). לצד הועדות הרפואיות פועלת מינהלה רפואית בפריסה ארצית הנותנת תמיכה ומענה לכל הצרכים המנהלתיים הקשורים בביצוע הועדות הרפואיות. הועדות הרפואיות של משרד הביטחון פרושות במישור ארצי. ועדות מחוזיות  (דרג ראשון): בירושלים, באר שבע, תל אביב וחיפה . ועדות עליונות – ועדות ערעורים: בחיפה, תל אביב וירושלים .הרכב הועדה המחוזית יכלול רופא מומחה אחד או יותר. הרכב הועדה העליונה יכלול 3 רופאים מומחים או יותר. על החלטת הועדה העליונה ניתן לערער לבית המשפט המחוזי בשאלת חוק בלבד ועל פסיקת בית המשפט המחוזי ניתן לערער ברשות לבית המשפט העליון.

מי זכאי להיבדק בוועדה הרפואית?

זכאים אשר קצין התגמולים הכיר בתביעתם וביקש לבודקם בוועדה הרפואית.

-זכאים אשר נכותם המוכרת הוחמרה ומבקשים לקבוע מחדש את דרגת נכותם המוכרת , ובתנאי שעברו 6 חודשים מהועדה הרפואית שדנה בעניינם בנושא זה.

-זכאים שנקבעה להם נכות זמנית אשר הגיעה לקיצה (יזומנו לוועדה ע"י קצין התגמולים).

-זכאים אשר טוענים כי התפתחה אצלם נכות חדשה הנובעת מנכות מוכרת, וזאת בקשר רפואי ישיר בלתי אמצעי . תקנה 9 "נכות מוסבת" ניתן להגיש בקשה פעם אחת בלבד באותו נושא. בקשה לדון שנית באותו נושא תתאפשר רק אם תתבסס ע ל "ראיה חדשה".

-נכים אשר מבקשים לערער על החלטות ועדה רפואית מחוזית (תוך 45 יום מיום קבלת הודעת קצין התגמולים על החלטת הוועדה).

-זכאים שבית המשפט הורה להחזירם לבדיקה ע"י הוועדות.

מהו הליך של החמרת מצב? נכה אשר הוכר ע"י קצין התגמולים, ונקבעה לו נכות כלשהי לרבות 0%, זכאי לפנות בבקשה לפתיחת הדיון בעניינו בכל מהלך חייו כל אימת שחלה החמרה במצבו הרפואי בהתייחס לנכות שהוכרה. אם אכן תשתכנע הועדה הרפואית, כי אכן חלה החמרה במצבו הרפואי של הנכה, תיקבע נכותו שהוכרה מחדש בהתאם למצבו הרפואי העדכני. קיימת חשיבות רבה ללוות את תביעת ההחמרה עם מסמכים רפואיים עדכניים שיעידו על ההחמרה האמורה ו/או עם חוות דעת רפואית של מומחה רפואי רלוונטי שתעיד על החמרה במצבו בנכות המוכרת של הנכה. הערעור בהליך החמרת מצב זהה לסדר הערעור שתואר לעיל.

שירותים וטיפולים רפואיים? נכה יקבל, ללא תשלום, כל טיפול רפואי בנכותו המוכרת. טיפול רפואי לנכי 0%- 9% ניתן באמצעות קופות החולים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כל טיפול רפואי שאינו קשור לנכות המוכרת יינתן לנכה במסגרת חברותו באחת מקופות החולים, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מהי ההתיישנות? את טופס התביעה יש להגיש לקצין התגמולים תוך 3 שנים ממועד השחרור של הנכה משירותו הביטחוני שבזמנו אירע המקרה שגרם לנכותו. מי שיאחר מעבר למועד זה בהגשת התביעה עלולה לחול לגבי תביעתו התיישנות שתגרום לדחיית התביעה. למרות הכלל הנ"ל בדבר התיישנות התביעה תוך 3 שנים משחרור מהשרות קיימות בחוק הוראות מקלות שיש בהן להאריך את תקופת ההתיישנות. כך, למשל, תוארך תקופת ההתיישנות כאשר מדובר ב"חבלה רשומה" שיש לגביה תיעוד בכתב כגון דו"ח תאונה או מסמכים רפואיים ממועדים סמוכים לחבלה בדבר היזקקות הנפגע לטיפולים רפואיים.

סוגיות נוספות שכדאי לדעת, על קצה המזלג – תגמול טיפול רפואי (תט"ר) – לתגמול זה זכאי נכה (לא כולל נכים בדרגות נכות 0% – 9%) אשר לגביו ניתן אישור הרופא המוסמך המחוזי. שיעורו של תגמול מיוחד זה לנכה, הוא על פי לוח תשלום תגמולים באגף השיקום, וכמתחייב על פי החוק והתקנות ובניכוי התגמול המשולם לפי אחוזי נכותו. נכה נצרך – לפי חוק הנכים מוגדר נכה "נצרך" כ"אדם שאינו מסוגל להשתכר למחיתו ואין לו הכנסה מספקת למחייתו בגלל מום גופני או שכלי ואין סיכוי נראה לעין שאפשר יהיה לשקמו אי פעם". לפי סעיף 7(א) לחוק בקשה להכרה כנכה "נצרך" מותנית בכך שדרגת הנכות של הנכה היא 50% לפחות. נכה מחוסר פרנסה – סעיף 6 לחוק הנכים מגדיר נכה "מחוסר פרנסה" כמי שדרגת נכותו היא לפחות 10% ואין לו הכנסה מכל מקור שהוא חוץ מתגמולים לפי חוק הנכים או שהכנסתו אחרי ניכוי תגמולים אלה פחותה ממחצית שכרו הקובע (המוגדר בחוק כמכפלה של אחוזי הנכות ב-79% מהמשכורת של עובד מדינה שדרגת היא י"ד בדירוג המינהלי). כן, נדרש כי הנכה יוכיח לקצין התגמולים כי עשה כל שביכולתו כדי להשתכר עד מחצית השכר הקובע. תוספת תגמול לנכה קשיש – נכה, בהגיעו לגיל 65, ונכה (אשה) בהגיעה לגיל 60, זכאים לתוספת של 10% על התגמול, מגובה התגמול הבסיסי על פי אחוזי נכותם – ולא יהיו זכאים לתגמול הניתן למחוסרי פרנסה.

לסיכום, נוכח מורכבות השאלות והסוגיות הנוגעות להכרה במחלה ו/או החבלה כנובעת מהשרות הביטחוני רצוי לקבל ייעוץ והכוונה מתאימים למיצוי הזכויות. במידה ופרצה מחלה ו/או נחבלת במהלך ועקב שירותך הביטחוני מומלץ שלא לפעול באופן עצמאי ורצוי להתייעץ עם עורך דין קצין תגמולים הבקיא בתביעות בתחום, על מנת שיידע להציג את הטיעונים הרלוונטים בפני קצין התגמולים והוועדות לסוגיהן.

לתאום פגישת ייעוץ עם עו"ד אילן זריהן, ללא כל התחייבות. צור קשר: לחץ כאן

ניתן לקרוא גם:

מהו גובה המענק החד פעמי בתביעת משרד הביטחון?